Formulir Pendaftaran e-Ganesha

Formulir Pendaftaran Member e-Ganesha PT. GANESHA ECOMMERCE SOLUTION

Pilih Paket HU	1 Hak Usaha (Rp. 250.000) 3 Hak Usaha (Rp. 750.000) 7 Hak Usaha (Rp. 1.750.000)
Nama Lengkap*
Tempat/Tanggal Lahir
No. KTP/SIM
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Handphone*
Email*
Alamat
Kota
Kode Pos
Wilayah/Propinsi
Ibu Kandung
Nama Bank
Cabang - Kota
Nomor Rekening*
Nama Pemilik Rekening
Nama Ahli Waris
Hubungan Ahli Waris
	php form

Note: * fields are required.

NAMA BANK	:	NOMOR REKENING
	:	295 178 4259
	:	155 000 131 7141
	:	005 619 3451
Atas Nama	:	Uka Fahrurosid